Après avoir longtemps assuré une pratique clinique, la professeure du Département de médecine familiale et médecine d’urgence et directrice du Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants à l’Institut universitaire de gériatrie de Montréal, la Dre Paule Lebel, consacre aujourd’hui toutes ses énergies à la formation interdisciplinaire et à la collaboration interprofessionnelle. Enseignement, recherches, conférences, participation à des comités d’experts, cette spécialiste de la santé communautaire estime essentiel de préparer les intervenants de première ligne aux nouvelles réalités démographiques et médicales.
Que sont au juste les maladies chroniques?
Les maladies chroniques sont des affections de longue durée, stables ou évolutives, qui ne peuvent être guéries définitivement mais dont, en règle générale, la progression ou du moins les symptômes peuvent être contrôlés. Elles nécessitent un suivi médical et un changement dans les habitudes de vie.
Responsables de 60 % des décès, les maladies chroniques comprennent une multitude de problèmes de santé : les maladies non transmissibles — par exemple les cardiopathies, les accidents cérébrovasculaires, les cancers, les affections respiratoires chroniques et le diabète —, les maladies transmissibles comme le sida et la tuberculose, les troubles mentaux tels que la schizophrénie et la dépression, les handicaps physiques telles la cécité et l’amputation, les maladies neurodégénératives comme l’Alzheimer et le Parkinson, ainsi que les problèmes de douleurs persistantes dues à toutes sortes de causes. Bref, toutes les grandes maladies du 21e siècle s’y retrouvent !
Les maladies chroniques touchent tous les groupes d’âge, des enfants aux gens âgés. La plus forte prévalence de comorbidité ou de maladies chroniques multiples se rencontre chez les personnes de 75 ans et plus. Ces affections sont la toute première cause de mortalité dans le monde, selon l’Organisation mondiale de la santé. La moitié des 35 millions de personnes décédées de maladies chroniques en 2005 avaient moins de 70 ans et 50 % étaient des femmes.
Pourquoi la prévention et la gestion des maladies chroniques sont-elles une priorité de notre système de santé et des services sociaux ?
Les maladies chroniques représentent un problème majeur de santé partout dans le monde, supplantant les maladies infectieuses dans les pays en voie de développement. Les facteurs de risque, notamment le tabagisme, les mauvaises habitudes alimentaires et la sédentarité, sont présents à l’échelle de la planète.
Les deux tiers des Canadiens ont au moins un facteur de risque de maladie chronique modifiable. Résultat ? Chaque année, environ 163 000 Canadiens meurent de maladie cardiovasculaire, de maladie pulmonaire, du cancer ou du diabète. Au pays, le coût total des affections, des invalidités et des décès attribuables à ces quatre maladies évitables se chiffre à environ 45 milliards de dollars par année, selon Santé Canada.
Première cause d’utilisation des ressources en santé, les maladies chroniques constituent un lourd fardeau pour notre société. Avec le vieillissement de la population et l’accroissement des facteurs de risque comme l’obésité et la sédentarité, l’incidence des maladies chroniques devrait, elle aussi, augmenter. Les chiffres de l’Institut de la statistique du Québec démontrent déjà une hausse plus marquée au Québec qu’ailleurs au Canada, soit de 2,8 points de pourcentage entre 2000 et 2005 comparativement à 1,7 point pour le reste du pays.
Dans quelle mesure la collaboration interprofessionnelle est-elle impérative ?
Vous savez, on ne soigne pas une maladie chronique comme on traite un rhume : c’est long et ça exige l’apport de plusieurs professionnels de la santé. Il faut donc s’assurer, pour le bien du patient, que les actes faits à son égard le sont de façon concertée. D’où l’importance que tous les intervenants au chevet du malade soient réunis au sein d’une équipe interdisciplinaire. Cette nouvelle manière de prodiguer des soins est de plus en plus répandue dans notre réseau de la santé.
Des difficultés subsistent néanmoins, car la collaboration interprofessionnelle nécessite un partage des savoirs, une communication efficace et un bon degré de souplesse. Or, modifier des habitudes solidement ancrées n’est pas toujours évident. Ce n’est pas tout le monde qui aime travailler en groupe. Décider qui fait quoi et quand n’est par ailleurs pas aussi simple qu’on le pense.
La formation interprofessionnelle est un des moyens d’améliorer la coopération entre les divers intervenants de première ligne, en particulier celle entre médecins et infirmières. Elle favorise une meilleure connaissance des compétences et des limites des uns et des autres et fait la promotion du respect mutuel des contributions de chacun. Une mission commune, une responsabilité partagée entre soignants, une répartition claire des tâches, un échange régulier d’informations et un plan d’action commun discuté avec le patient et sa famille sont les autres clés du succès.
La récente réorganisation des soins de santé au Québec qui était accompagnée de la création des groupes de médecine familiale exige des pratiques collaboratives. La mise en place de ces équipes interdisciplinaires crée l’occasion d’élaborer des interventions adaptées aux soins de première ligne des maladies chroniques multiples. C’est l’établissement d’un véritable partenariat entre des intervenants en santé qui travaillent en collaboration et un patient jouant un rôle actif dans la gestion de sa santé qui nous permettra d’atteindre nos objectifs.
Dans ce contexte, quel est le rôle de l’infirmière ?
L’infirmière joue un rôle pivot dans les relations entre le patient et les professionnels de la santé. De plus en plus, elle est appelée à agir à titre de gestionnaire de cas au sein des groupes de médecine familiale. C’est la personne de liaison qui s’assure que le patient est bien informé, c’est elle qui fait le lien avec les autres intervenants et qui coordonne l’action des multiples équipes. Le rôle du gestionnaire de cas, qui peut aussi être tenu par un travailleur social, est capital pour que la prise en charge des maladies chroniques donne les résultats attendus. Il est par ailleurs nécessaire pour établir un suivi dans les services de soutien à domicile.
Il s’agit d’une spécialisation en plein essor. En gériatrie, en cancérologie et en santé mentale, où le travail du gestionnaire de cas est bien implanté, des effets positifs ont été observés sur la gestion des maladies chroniques. En bénéficiant d’un suivi plus étroit et d’une approche personnalisée, les patients ont davantage de contrôle et d’autonomie dans la prise en charge de leur santé. On peut ainsi espérer pouvoir diminuer les risques de complications et le recours aux services d’urgence tout en accroissant la qualité de vie des patients.
Quels sont les autres défis ?
Une communication efficace auprès de la population et des personnes atteintes de maladies chroniques, en premier lieu, ainsi que la participation du patient en qualité d’expert et de partenaire sont deux grands défis à relever. Cela requiert entre autres un système d’appels téléphoniques d’urgence et un système de renseignements cliniques. Malheureusement, le Québec ne possède pas encore de système informatique qui soit assez développé pour gérer l’ensemble des ressources communautaires, hospitalières et de longue durée. L’implantation du dossier clinique informatisé est indispensable pour améliorer l’organisation du travail et l’efficacité des soins.
Compte tenu des ressources limitées, à la fois humaines et financières, croyez-vous vraiment que le Québec pourra faire face aux défis que posent les maladies chroniques ?
Je ne dis pas que nous y arriverons, mais j’ai de l’espoir. Car, même si la situation actuelle au Québec est inquiétante, des progrès ont été accomplis depuis 20 ans. Déjà nos étudiants sont sensibilisés à cette réalité et la collaboration interprofessionnelle est de plus en plus répandue dans notre réseau de la santé, en particulier dans les hôpitaux, où plusieurs départements ont maintenant des équipes interdisciplinaires. On ne travaille plus en vase clos.
Est-ce que ce travail d’équipe sera à sa pleine efficience dans 10 ans ? Je pense que plusieurs équipes auront atteint une certaine maturité de fonctionnement. Une chose est sûre : on n’a pas le droit de baisser les bras.