Une approche collaborative de prise en charge de patients atteints de maladies chroniques a été mise au point à l’unité de médecine familiale (UMF) de l’Hôpital de la Cité-de-la-Santé, à Laval, affiliée à l’UdeM. Le résultat est si concluant que les médecins et professionnels de l’équipe répètent souvent que un plus un égale trois !
Pourquoi privilégier les maladies de longue durée comme l’hypertension artérielle, le diabète, le cholestérol, les douleurs chroniques et les troubles de l’humeur dans cette approche ? « Parce qu’il s’agit d’affections qui ne se guérissent pas, mais dont l’évolution se contrôle avec un bon suivi qui touche souvent à plusieurs aspects de la vie du patient, comme la prise de médicaments, l’alimentation, l’activité physique, la mesure fréquente de la pression artérielle ou du taux de sucre », explique le Dr Jean Rivest, chef de l’UMF de la Cité-de-la-Santé.
Vu les nombreux patients qu’il voit en une journée, un médecin a bien de la difficulté à accomplir seul toutes ces tâches. D’où l’intérêt de travailler en étroite collaboration avec d’autres professionnels.
Pour une meilleure prise en charge du patient
À l’UMF de la Cité-de-la-Santé, chaque professionnel a son rôle à jouer pour assurer une meilleure prise en charge du patient. Ainsi, un patient atteint d’hypertension artérielle rencontrera évidemment le médecin, qui lui prescrira des médicaments et lui dira de surveiller sa pression. Ensuite, l’infirmière informera le patient des divers aspects de sa maladie, lui montrera comment utiliser correctement son appareil pour prendre sa tension, regardera son alimentation et lui don-nera quelques trucs pour manger mieux. Elle pourra de plus lui proposer de se joindre à un groupe de marche.
« Il faut s’asseoir avec le patient et voir ce qu’il peut faire pour contrôler l’évolution de sa maladie. Je me considère un peu comme une coach qui accompagne le patient dans l’adoption et le maintien de saines habitudes de vie », indique Solange Boucher, infirmière à l’UMF.
Les pharmaciens sont aussi mis à contribution. Par exemple, si un patient téléphone à l’UMF parce qu’il croit qu’un médicament lui cause des effets secondaires, il peut parler au pharmacien de l’équipe en cas d’absence de son médecin.
« Je peux répondre aux questions du patient, juger si le problème est vraiment lié au médicament et lui donner certains conseils. En cas de besoin, je peux demander l’avis d’un autre médecin de l’équipe », mentionne Marie-Claude Vanier, professeure agrégée de clinique à la Faculté de pharmacie de l’Université de Montréal et clinicienne à la Chaire Sanofi-Aventis en soins pharmaceutiques ambulatoires à l’UMF.
Cette intervention du pharmacien est très importante, d’après le Dr Rivest. « Si le patient n’obtient pas de réponses rapides à ses questions, il risque de cesser tout simplement de prendre le médicament alors que, bien souvent, son problème n’est pas du tout associé au médicament. »
L’approche collaborative a donc comme objectif d’utiliser de façon optimale les compétences de chaque professionnel pour améliorer le suivi du patient et rapidement familiariser ce dernier avec les implications de sa maladie. Évidemment, si certains cadres d’intervention ont été établis pour la prise en charge des différents types de patients, l’approche est également modulée selon les besoins et désirs de chacun.
« Certains cas simples ne se prêtent pas à l’approche collaborative, alors je les traite seul, précise le Dr Rivest. D’autres patients ne sont tout simplement pas prêtspour ce type d’intervention puisqu’ils trouvent qu’elle comporte trop de rendez-vous et trop de gens à voir. Il faut s’adapter. »
Des outils sur mesure
L’approche collaborative de-mande évidemment des efforts substantiels de coordination pour éviter le chevauchement des interventions. Pour y arriver, l’équipe de l’UMF élabore différents outils, comme le projet Da Vinci, qui a été lancé il y a quelques années pour apporter un soutien informatique adapté à la pratique interprofessionnelle.
« Grâce à Da Vinci, on peut connaître les maladies dont souffre un patient et les médicaments qu’il prend. On a également une liste des points que chaque professionnel doit aborder avec le patient et nous avons accès à du matériel éducatif », signale Solange Boucher.
Les membres de l’équipe peuvent en outre s’envoyer des messages à l’intérieur du système. Le projet est en constante progression et, bientôt, les professionnels devraient être en mesure d’envoyer directement des demandes de prises de sang au centre de prélèvement et, par la suite, d’y recevoir les résultats.
Un environnement de travail stimulant
Cette approche collaborative novatrice est en fait une réponse, aux yeux du Dr Rivest, à la complexité grandissante des défis relatifs au secteur de la santé. Il faitréférence ici notamment au vieillissement de la population, aux patients atteints de maladies multiples et à l’augmentation des possibilités de traitement.
Il semble aussi que l’approche collaborative soit stimulante et enrichissante pour les professionnels, un aspect non négligeable alors que le domaine de la santé est confronté à une grave pénurie de médecins et d’infirmières.
« Nous apprenons beaucouples uns des autres et nous en venons à avoir des préoccupations plus globales, remarque Mme Boucher. Je dirais même que le travail en équipe fait de nous de meilleurs professionnels parce que notre pratique est enrichie par la vision des autres. »
L’UMF de l’Hôpital de la Cité-de-la-Santé est une belle vitrine pour l’approche collaborative, au dire du Dr Rivest. « Nous accueillons plusieurs résidents en médecine familiale et, une fois sur le marché du travail, ils essaient de reproduire un modèle semblable puisqu’ils ont aimé l’expérience. »