« Les psychiatres sont peut-être allés trop loin dans ce qu’ils attendaient du médicament. Aujourd’hui, ils doivent chercher un meilleur équilibre entre la thérapie et la médication. »
Celle qui s’exprime ainsi, Patricia Garel, dirige depuis 2002 le département de psychiatrie du CHU Sainte-Justine. « Quand j’ai commencé dans le métier, il y a 25 ans, on prescrivait parcimonieusement des antidépresseurs, car ils avaient d’importants effets secondaires. L’arrivée sur le marché des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, efficaces et sans effets secondaires majeurs, a beaucoup influé sur la pratique depuis les années 90. Tant les généralistes que les spécialistes les prescrivent plus facilement, parfois au bout de quelques minutes d’entretien. Malheureusement, je crains qu’on cherche des solutions rapides sans prendre en considération la complexité des affections. »
Le trouble que présente un jeune adressé au département de psychiatrie, qui va de la perturbation du comportement alimentaire à la psychose, n’est à son avis qu’une « photo » de son histoire. « Il est important de voir le film au complet pour comprendre notre patient et intervenir au bon échelon », explique-t-elle.
La Dre Garel doit parfois suspendre le traitement pharmaceutique de ses patients afin de réorienter l’intervention. « C’est dans les rapports interpersonnels et le bagage familial en lien avec la vulnérabilité propre de l’enfant que le véritable travail d’évaluation et d’intervention doit se faire. Cela demande du temps. »
Paradoxalement, plusieurs jeunes arrivent à son département sans médication alors qu’ils auraient dû être traités. « La médication peut être indispensable dans des cas de désorganisation et de dysfonctionnement grave, indique la spécialiste. C’est d’ailleurs parfois la prise de médicaments qui permet à la thérapie d’être utile.
1500 jeunes patients par an
Formée d’abord en France, la Dre Garel a obtenu son permis de pratique au Canada en 1986. Elle a donc baigné dans deux milieux de pratique très différents. Alors qu’elle reproche aux Français d’avoir une vision encore très psychanalytique de la psychiatrie, elle croit que les médecins d’Amérique passent trop rapidement à l’ordonnance.
La Dre Garel tire ces conclusions de ses observations auprès des patients traités dans son service au cours des dernières années. Quelque 1500 jeunes sont évalués annuellement au centre hospitalier universitaire mère-enfant. De 250 à 300 d’entre eux doivent être hospitalisés. La durée moyenne de l’hospitalisation est d’un mois, mais on doit garder certains patients jusqu’à six mois.
De façon générale, les grandes maladies psychiatriques n’ont pas varié chez les jeunes avec le temps, sauf en ce qui concerne les troubles alimentaires (anorexie et boulimie), en hausse sensible. Pourquoi ? La société actuelle valorise la performance et l’efficacité. Elle permet en outre des choix beaucoup plus grands. Aussi les jeunes sentent-ils une pression énorme. De plus, les parents sont parfois si exigeants envers euxmêmes et envers leurs enfants qu’ils contribuent, malgré eux, à cette pression.
La médecine, une science humaine
La psychiatrie, à son avis, est au confluent de la médecine et de la psychologie, mais puise également dans la sociologie, l’anthropologie et plusieurs autres sciences humaines. Le bon intervenant devra se pencher sur les mystères de la personne humaine et non suivre le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders comme s’il s’agissait des Saintes Écritures. « Être anxieux n’est pas pathologique, insiste-t-elle. L’anxiété, comme l’agressivité et la colère, est un moyen de défense de l’organisme face à une situation difficile ou menaçante. Cela devient problématique quand l’angoisse s’installe à demeure ou sans raison et empêche la personne de fonctionner adéquatement dans la collectivité. »
Même chose avec les rituels, qui sont très utiles pour donner un sentiment de sécurité à la personne et canaliser l’anxiété. Quand le rituel devient trop répétitif et entrave la vie quotidienne, il faut penser à un possible trouble obsessionnel-compulsif. « Moi, si j’avais de meilleurs rituels, je perdrais probablement moins souvent mes clés », dit-elle en riant.
Plus sérieusement, elle signale que la psychiatrie nous confronte à cette grande question du normal et du pathologique : où et comment se fait la rupture?
Le fait de travailler avec des adolescents ajoute à la difficulté du psychiatre. Les problèmes de santé mentale peuvent être révélés lors du passage de l’enfance à l’âge adulte. Les jeunes ressentent le vertige de l’inconnu, des émotions contradictoires entre leur besoin de dépendance et leur volonté d’acquérir une plus grande autonomie.
Les idées suicidaires, rappellet-elle, sont fréquentes dans la population étudiante par exemple. De20à30%desjeunesontde telles idées sans pour autant songer à se donner la mort. Environ 7 % d’entre eux feront une tentative de suicide. « Et seulement 20 sur 100 000 se tueront. Dans 80 % des cas, ces jeunes se battaient avec un trouble psychiatrique. Ce sont ces jeunes qu’il faut repérer. D’où l’importance d’interpréter adéquatement des symptômes non spécifiques que sont les comportements suicidaires. Mais comment toucher ces jeunes ? Ce sont souvent eux qui ont le moins envie de consulter un psychiatre… »
Un adolescent qui parle de suicide à ses proches doit être écouté et, éventuellement, orienté vers des services spécialisés. Mais il faut aussi être à l’écoute de ceux qui ne parlent pas. Parfois, ils sont les plus à risque. « Il n’est toutefois pas nécessaire de prescrire des antidépresseurs à tous les adolescents affalés sur le canapé », lance la Dre Garel.
Dans les actes d’un colloque sur le thème « Sexe et psyché », qu’elle avait organisé avec des collègues en 2004, Patricia Garel signe un texte intéressant où elle expose les enjeux de la psychiatrie moderne. « Quels que soient les progrès accomplis dans la compréhension des maladies mentales et le perfectionnement des outils diagnostiques et thérapeutiques à notre disposition, nous œuvrons toujours dans cette zone où se jouent l’autonomie et la capacité d’adaptation de l’homme aux conditions mouvantes de son existence. »